Nomor Polis : Pemegang Polis : Alamat Pemegang Polis : Periode asuransi : Dijamin Sejak : Peserta asuransi : Bagian I


download 141.23 Kb.
jenengNomor Polis : Pemegang Polis : Alamat Pemegang Polis : Periode asuransi : Dijamin Sejak : Peserta asuransi : Bagian I
Kaca1/3
KoleksiDokumen
m.kabeh-ngerti.com > Medicine > Dokumen
  1   2   3
Ikhtisar Polis
Nomor Polis :

Pemegang Polis :

Alamat Pemegang Polis :

Periode asuransi :

Dijamin Sejak :

Peserta asuransi :

Bagian I



Rawat Jalan





1. Konsultasi Dokter Umum ( Perkunjungan , Perhari )

30.000

2. Konsultasi Dokter Spesialisb Dengan Rujukan Dokter Umum

( Perkunjungan , Perhari )


90.000

3. Obat – obatan Yg Diresepkan Dokter ( Pertahun )

750.000

4. Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Dg Rujukan Dokter (Pertahun)

200.000

5. Fisioterapi ( Pertahun )

150.000

6. Maximum santunan ( Pertahun,Per Tertanggung )

1.600.000


Bagian II



Rawat Gigi





1. Konsultasi Perawatan Gigi ( Perkunjungan )

50.000

2. Perawatan Dasar ( Pertahun )

250.000

3. Perawatan Gusi Pertahun

65.000

4. Perawatan Kompleks( Per Gigi )

150.000

5. Gigi palsu ( Per set )

150.000

6. Perawatan Pencegahan ( Pertahun )

75.000

7. Obat – obatan ( Per tahun )

175.000

8. Maximum Santunan ( Pertahun, Per Tertanggung )

1.100.000


Bagian III



Melahirkan



1. Kamar Dan Makan Ibu Perhari ( Maximal 7 hari )

50.000

2. Kamar dan Makan Anak Perhari ( Maximal 7 Hari )

50.000

3. Persalinan Normal

500.000

4. Persalinan Dengan Penyulit

750.000

5. Persalinan Dengan Penyulit

1.750.000

6. Pengguguran Dengan Indikasi Medis Maupun Keguguran Spontan

450.000

7. Konsultasi Dan Perawatan Selama Kehamilan Dan 40 hari Setelah

Persalinan


250.000


Bagian IV


Rawat Inap




1. Kamar Dan Makan Per hari ( Max 30 hari )

450.000

2. Operasi ( Besar , Sedang , Kecil ) Berlaku Paket :

a. Besar

b. Sedang

c. Kecil


18.500.000

16.000.000

13.500.000

3. Obat – obatan Peralatan Penunjang Diagnosa

3.500.000

4. Visite Dokter Di RS (Per hari )

70.000.

5. Konsultasi Dokter Spesialis Selama Perawatan

250.000.

6. Perawatan Intensif : ICU , ICCU, ULB, UP

( perhari Maksimum 30 Hari )


450.000

7. Perawatan Darurat Tanpa Opname ( One Day Care )

Dan Perawatan Gigi Darurat / Akibat Kecelakaan


1.200.000

8. Pengobatan Setelah perawatan Di RS ( Maksimal 30 Hari )

a. Konsultasi Dokter Perhari

b. Obat – obatan Dan Lab


70.000

350.000

9. Cuci darah / Haemodialisa (per tahun )

2.700.000

10. Maksimum Santunan pertahun / Per tertanggung

Unlimited


Bagian V



Pelayanan Khusus





  1. Kaca Mata

150.000

  1. Alat Bantu Dengar

350.000

  1. Mata Palsu

350.000

  1. Kaki Palsu

350.000

  1. Alat - alat Kesehatan ( pin, plate, screw & elastic band )

350.000

  1. Santunan Duka Cita

2.000.000

  1. Santunan cacat Permanen Akibat kecelakaaan

3.000.000









Ditetapkan di : Tangerang

Tanggal :
Atas Nama Atas Nama
PT. Ramamuza Bhakti Husada PT. Nikko Cahaya Elektrik

………………………………… ...…………………………

Kepala Cabang Direktur
Syarat – Syarat Umum
Pasal 1

Istilah


  1. Penanggung : PT. Ramamuza Bhakti Husada

  2. Polis : surat kontrak perjanjian PT. Ramamuza Bhakti Husada ( RBH ) yang memuat perjanjian Asuransi Kesehatan Kolektif antara penanggung dan pemegang polis, yang meliputi ikhtisar polis, Syarat – syarat umum dan Syarat – syarat khusus

  3. Endorsemen : lampiran tambahan yang diterbitkan oleh penanggung dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis

  4. Pemegang Polis : sebuah lembaga / badan yang mengadakan perjanjian Asuransi Kesehatan Kolektif dengan Penanggung

  5. Peserta / Tertanggung : mereka yang atas dirinya diadakan perjanjian asuransi kesehatan sebagaimana tercantum dalam daftar peserta

  6. Kartu Peserta : kartu yang dikeluarkan oleh penanggung untuk peserta / tertanggung sebagai bukti kepesertaan

  7. Premi : sejumlah uang yang harus dibayar oleh pemegang polis kepada penanggung sesuai dengan kesepakatan

  8. Masa tenggang : masa dimana polis tetap berlaku walaupun pemegang polis belum melunasi kewajiban membayar polis

  9. Masa Tunggu : masa dimana manfaat asuransi kesehatan yang tercantum dalam polis ini tidak ditanggung oleh penanggung

  10. Kecelakaan : semua keadaan yang tidak terduga sebelumnya dan tidak mengandung adanya unsur kesengajaan, adanya unsur kekerasan baik yang bersifat fisik maupun kimiawi yang penyebabnya dapat dilihat dan merupakan satu – satunya penyebab dari cedera jasmaniah

  11. Cedera : kerusakan pada tubuh yang disebabkan hanya oleh kecelakaan

  12. Penyakit : kondisi fisikyang ditandai dengan adanya penyimpangan patologis atau penyimpangan dari kondisi kesehatan normal

  13. Rumah sakit : suatu lembaga / yayasan yang memiliki izin resmi dan terdaftar sebagai sebuah rumah sakit yang beroperasi untuk perawatan dan pengobatan bagi orang – orang sakit dan cedera yang memenuhi persyaratan sebagi berikut :

  1. Memberikan pelayanan perawatan sepanjang 24 (dua puluh empat) jam sehari oleh para juru rawat

yang berijasah dan terdaftar

  1. Memiliki fasilitas untuk melakukan diagnosa dan kamar bedah, serta dapat melaksanakan operasi

/ pembedahan besar

  1. Mendapat pengawasan seorang dokter yang terdaftar resmi sepanjang waktu

  2. Bukan hanya merupakan sebuah klinik , bukan merupakan tempat perawatan bagi pecandu alkohol

atau obat bius , bukan suatu tempat perawatan peristirahatan atau rumah untuk pemeliharaan

kesehatan setelah mengalami sakit , atau bukan rumah untuk lanjut usia , bukan rumah sakit jiwa

atau badan usaha sejenisnya

  1. Dokter Umum : dokter yang terdaftar dan memiliki izin untuk mempraktekan ilmu kedokteran tsb sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dinegara tersebut

  2. Dokter Gigi : dokter yang terdaftar dan memiliki izin untuk melaksanakan praktek kedokteran gigi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dinegara tersebut

  3. Dokter Spesialis : dokter yang terdaftar dan memiliki izin sebagai dokter ahli dalam bidang tertentu sesuai dengan kentetuan yang berlaku dinegara tersebut




  1. Perawatan medis yang diperlukan : perawatan yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang biasa dilakukan pada keadaan tersebut , sesuai dengan standar medis yang baik dan biaya sesuai dengan tempat perawatan tersebut

  2. Obat – obatan : obat – obatan yang diberikan oleh dokter , apoteker yang terdaftar atau rumah sakit , menurut standar medis kedokteran yang sesuai dengan diagnosa

  3. Perawatan medis : perawatan yang membutuhkan ruangan , tindakan obat – obatan , tenaga medis khusus yang meliputi Intensive Care Unit (ICU), Intensive Coronary Care Unit (ICCU), Unit Luka Bakar, Unit Gawat Darurat, dan Unit Perinatologi

  4. Rumah sakit Provider : rumah sakit yang mempunyai hubungan kerja sama dengan penanggung



Pasal 2

Dasar Perjanjian


  1. Calon Pemegang polis yang mengajukan permohonan asuransi kesehatan kolektif , harus mengisi

formulir surat permohonan dan mencantumkan data calon peserta / tertanggung dan keterangan lain

dengan lengkap dan benar kepada penanggung

  1. Surat permohonan , data calon peserta / tertanggung dan keterangan lain yang dimaksud dalam ayat 1 (satu), menjadi dasar dan bagian yang tidak terpisahkan oleh polis

  2. Pemegamg polis berkewajiban untuk melaporkan dan mengirimkan setiap perubahan data kepesertaan (penambahan dan pengurangan) kepada penanggung selambat – lambatnya 2 (dua) minggu terhitung dari tanggal efektif perubahan tersebut.

  3. Jika data dan keterangan lain dari peserta / tertanggung dikemudian hari diketahui tidak dinyatakan dengan benar, dan mempengaruhi tingkat santunan, maka penanggung dapat melakukan penyesuaian yang dianggap perlu termasuk membatalkan Polis


Pasal 3

Jangka waktu Perjanjian asuransi
1. Polis ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun , terhitung sejak tanggal .......... bulan .........

tahun......Dan akan berakhir pada tanggal ..... bulan ..... tahun ......

  1. Polis ini tidak berlaku lagi dengan sendirinya apabila jangka waktu yang telah ditentukan ayat 1 (satu) telah terpenuhi

  2. Dengan habisnya masa berlaku polis ini , kartu peserta asuransi kesehatan yang telah diterbitkan harus dikembalikan oleh pemegang polis kepada penanggung


Pasal 4

Pembayaran Premi


  1. Pemegang polis sepakat untuk membayar premi yang ditetapkan berdasarkan premi tahunan kepada penanggung dan dibayar dimuka

  2. Pemegang polis yang melakukan pembayaran premi kepada penanggung secara langsung ke PT. Ramamuza Bhakti Husda (RBH) , Jalan raya Gatot Subroto Km. 5,4 Ruko Sastra Plaza A.12 Jatiuwung Tangerang

PT. Ramamuza Bhakti Husada (RBH)

Bank : BCA

No. Rek : 00000000000000


  1. Masa tenggang pembayaran premi adalah 30 (tiga puluh) hari pertama terhitung sejak tanggal mulai berlakunya polis atau tanggal perpanjangan polis tersebut

  2. Jika premi tidak dibayar sampai 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal mulai berlakunya polis atau tanggal perpanjangan polis , maka dengan sendirinya akan batal, pemegang polis bertanggung jawab kepada penanggung atas pembayaran premi dalam masa tenggang dengan membayar penalty sebesar 35 % (tiga puluh lima persen) dari premi tahunan


Pasal 5

Perubahan – Perubahan


  1. Selama berlangsungnya perjanjian , semua pihak yang berkepentingan dalam perjanjian ini , tidak diperkenanankan mengalihkan hak dan kewajibannya , baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain dan apabila akan diadakan perubahan – perubahan dalam perjanjian ini, maka harus disetujui secara tertulis dan ditanda tangani oleh semua pihak (pemegang polis dan penanggung)

  2. Adanya perubahan ( pengurangan dan penambahan ) jumlah peserta / tertanggung akan dilampirkan dalam endorsemen

  3. Selamaperiode polis berjalan terjadi pengurangan jumlah peserta / tertanggung

  1. Jika belum terjadi klaim, maka ada pengembalian sebagian klaim

  2. Jika sudah terjadi klaim , maka tidak ada pengembalian sebagian klaim

  1. a. Bagi peserta / tertanggung yang keluar, pemegang polis harus mengembalikan kartu peserta kepada

penanggung

    1. Segala biaya – biaya yang ditimbulkan sehubungan dengan penyalahgunaan kartu peserta menjadi

beban pemegang polis

  1. Hal – hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian oleh para pihak dalamperjanjian tambahan ( addendum), walau bagaimanapun tidak terlepas dari isi perjanjian ini


Pasal 6

Jaminan Di Rumah Sakit


  1. Bebas memilih

Peserta / Tertanggung bebas memilih untuk dirawat di RS. Provider / yang bukan Provider

  1. Surat Jaminan

Penanggung akan menerbitkan surat jaminan untuk peserta / Tertanggung yang dirawat inap di RS Provider . Seluruh biaya yang timbul selama rawata inap di RS. Provider akan ditagihkan oleh provider kepada penanggung sehingga peserta / tertanggung tidak perlu mengeluarkan biaya sejauh sesuai dengan table jaminan polis. Bila terjadi selisih biaya karena peningkatan kelas rawat inap di RS.Provider . Maka penanggung akan membayar terlebih dahulu biaya – biaya perawatan tersebut , untuk kemudian diajuakan kepada peserta / tertanggung melalui pemegang polis

  1. Surat jaminan harus diurus dalamjagka waktu 3x24 jam dikantor cabang PT. Ramamuza Bhakti Husada ( RBH ) : Jl. Raya Gatot Subroto Km. 5,4 RukoSastra Plaza Blok A 12 Jatiuwung Tangerang, Kecuali Hari libur

  2. Jaminan yang melebihi batas manfaat

Bila Terjadi kelebihan biaya – biaya perawatan yang melebihi kelas jaminan sesuai kelas RS. Provider , Peserta / tertanggung wajib untuk membayar semua kelebihan tersebut termasuk kelebihan biaya melebihi maksimum santunan tiap perawatan

  1. Perawatan Di RS. Bukan Provider

Peserta /Tertanggung membayar terlebih dulu semaua biaya yang timbul kemudian reimbursment
  1   2   3

Share ing jaringan sosial


Similar:

P t asuransi reliance indonesia

Asuransi tanggung gugat profesi dokter

Surat permintaan penutupan asuransi kecelakaan diri

Pengertian Asuransi Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja Diluar Jam Kerja

Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 1977 tentang Penolakan, Pencegahan,...

Alamat : Pondok rt 02/rw 02 grogol Sukoharjo, Jawa Tengah

Nama Ayah : dk (alm) Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam Pekerjaan : Alamat : Identitas Ibu

Keladi tikus (rodent tuber) mampu sembuhkan kanker; dan alamat cancer care indonesia

Pasien diterima oleh peserta tanggal 15 Januari 2014

Pasien diterima oleh peserta tanggal 14 Juli 2014

Medicine


Nalika Nyalin materi nyedhiyani link © 2000-2017
kontak
m.kabeh-ngerti.com
.. Home